La desigualdad tiene un efecto profundamente negativo sobre la salud y el bienestar, escriben Richard Wilkinson y Kate Pickett. No porque mate de forma repentina, sino porque va transformando poco a poco la forma en que las personas viven, se relacionan, afrontan los problemas y envejecen. En lugar de comportarse como una toxina que provoca un repentino aumento de la mortalidad tras un periodo de incubación fijo, la desigualdad se asemeja más a una niebla que se va infiltrando gradualmente en los cuerpos, las relaciones y las instituciones con el paso del tiempo.

Cuando los investigadores tratan de comprender si el aumento de la desigualdad perjudica la salud, a menudo se encuentran con resultados desconcertantes. En un momento dado, las sociedades más desiguales tienden a tener peor salud, mayor mortalidad y una gama más amplia de problemas sociales. Sin embargo, cuando los investigadores analizan los cambios en la desigualdad a lo largo del tiempo —especialmente en períodos cortos o medios—, los efectos esperados suelen parecer desvanecerse. Esto ha llevado a algunos a concluir que quizá la desigualdad no importe.

Pero esta conclusión refleja una interpretación errónea de cómo la desigualdad causa daño. Si la desigualdad actúa principalmente como fuente de estrés social crónico, sus efectos no se manifestarán como cambios nítidos y limitados en el tiempo en la salud u otros resultados. En cambio, sus efectos se propagan de forma desigual y acumulativa a través de la sociedad y a lo largo de toda la vida, más como una niebla que como un impacto repentino.

El estrés derivado de la desigualdad se internaliza

El estrés crónico no funciona como un interruptor de «encendido-apagado». El estrés persistente —derivado de la privación material, la inseguridad económica, la comparación social, el miedo a quedarse atrás, el acentuamiento de las diferencias de clase o la falta de control— se arraiga biológicamente. El estrés social subjetivo puede tener efectos epigenéticos, sobre todo cuando la exposición se produce en las primeras etapas de la vida. En la adolescencia, la desigualdad puede afectar a la estructura y el funcionamiento del cerebro. Y la activación repetida de las vías del estrés altera el funcionamiento de los sistemas cardiovascular, metabólico, inmunitario, de cicatrización de heridas y nervioso. Los sistemas hormonales, diseñados para breves episodios de peligro, se ven sometidos a un funcionamiento excesivo a largo plazo, con consecuencias que se acumulan silenciosamente a lo largo de décadas.

Es fundamental tener en cuenta la edad en la que se produce la exposición. El estrés sufrido antes del nacimiento puede influir en el peso al nacer y en el desarrollo temprano, lo que aumenta la susceptibilidad a padecer enfermedades cardíacas, diabetes y accidentes cerebrovasculares muchas décadas más tarde. El estrés en la infancia puede alterar la función inmunitaria, la regulación emocional, el rendimiento académico y los hábitos de salud a lo largo de toda la vida. El estrés en la edad adulta acelera el desgaste del organismo —lo que a veces se describe como «carga alostática»— y aumenta la vulnerabilidad a las enfermedades cardiovasculares, la depresión y la ansiedad, el abuso de sustancias y la muerte prematura. El estrés en la vejez agrava las enfermedades existentes y acelera el deterioro.

Esto significa que, cuando la desigualdad aumenta bruscamente, sus consecuencias para la salud no se manifiestan según lo previsto cinco o diez años después. En cambio, aparecen en momentos distintos, dependiendo de la edad, la exposición previa, la resiliencia y las circunstancias. Y cada afección sigue una trayectoria diferente: las muertes derivadas de problemas de salud mental, la violencia o el abuso de sustancias se producen a través de procesos distintos a los que afectan a las enfermedades degenerativas. Las estadísticas nacionales agregadas mezclan todo esto en un mismo conjunto.

Las sociedades estresantes y la lenta erosión de la cohesión social

La desigualdad afecta a la biología individual, en parte, a través de sus efectos sobre las relaciones sociales. En las sociedades más desiguales, las personas son más conscientes de cuál es su posición. La ansiedad por el estatus se intensifica, la confianza se erosiona y las interacciones cotidianas se ven más fácilmente marcadas por el miedo al fracaso y al juicio ajeno. Las personas se retraen, evitan la interacción social y dedican más esfuerzo a gestionar la imagen que proyectan. La vida social se atrofia.

La erosión de la cohesión social tiene consecuencias generalizadas. Los seres humanos son criaturas profundamente sociales: la pertenencia, el reconocimiento mutuo y un propósito compartido son necesidades psicológicas fundamentales. Cuando la desigualdad debilita estos lazos, merma las fuentes cotidianas de sentido que hacen que la vida merezca la pena. La cooperación voluntaria disminuye, la participación ciudadana se debilita y los espacios públicos quedan abandonados.

La desigualdad también afecta a la provisión de bienes colectivos. Las sociedades con gran desigualdad rara vez mantienen buenos servicios públicos —desde la educación y el transporte hasta la vivienda y la sanidad—. A medida que los más acomodados se retiran, disminuye el apoyo político a la provisión compartida. Estos cambios se traducen a su vez en estrés, inseguridad, peor salud y menores oportunidades en la vida, especialmente para quienes se encuentran en los peldaños más bajos de la escala social.

En conjunto, estos procesos generan un entorno psicosocial en deterioro, a modo de una especie de miasma social que se va infiltrando con el tiempo en los cuerpos, las relaciones y las instituciones. Es precisamente este carácter difuso y acumulativo lo que hace que los efectos de la desigualdad sean tan difíciles de identificar en los análisis que siguen la evolución a lo largo del tiempo.

Los avances médicos enmascararon el daño causado por el aumento de la desigualdad

Esto ayuda a explicar una aparente paradoja de la historia reciente. Desde finales de la década de 1970 hasta la primera década —y, en algunos casos, la segunda— de este siglo, la desigualdad aumentó drásticamente en gran parte del mundo desarrollado, especialmente en Estados Unidos y el Reino Unido. Sin embargo, durante gran parte de este periodo, la esperanza de vida siguió aumentando de forma constante. Si la desigualdad es tan perjudicial, ¿por qué no empeoraron las tendencias de mortalidad?

Parte de la respuesta radica en el notable ritmo del progreso médico. Desde la década de 1970 hasta aproximadamente 2008, los avances en la ciencia médica transformaron las perspectivas de supervivencia ante muchas afecciones potencialmente mortales. En los países de altos ingresos, desde la década de 1970 hasta finales de la década de 2000, las drásticas reducciones de la mortalidad —especialmente por enfermedades cardiovasculares (ECV)— fueron un factor determinante del aumento de la esperanza de vida. Las tasas de mortalidad por ECV en muchos países prósperos se redujeron entre un 40 % y un 80 % aproximadamente en los últimos 50 años, debido principalmente a los avances en el tratamiento médico, el uso generalizado de estatinas y fármacos antihipertensivos, la mejora de las técnicas quirúrgicas y la mayor rapidez en el tratamiento de los infartos de miocardio y los accidentes cerebrovasculares.

Gracias a una detección más precoz, a mejores tratamientos, a una atención postdiagnóstica mejorada, pero sobre todo a la disminución del tabaquismo, también mejoró la supervivencia al cáncer. La supervivencia tras accidentes y lesiones también mejoró notablemente como resultado de los avances en la atención traumatológica, los sistemas de respuesta a emergencias y los cuidados intensivos. En combinación con unas carreteras y unos vehículos más seguros, las muertes por milla se redujeron a la mitad.

En otras palabras: los avances médicos, preventivos y tecnológicos aumentaron la esperanza de vida media, incluso cuando las condiciones sociales se deterioraban. Con la excepción del aumento de las desigualdades en materia de salud, el progreso médico enmascaró el daño causado por la creciente desigualdad.

A medida que el progreso médico se fue ralentizando, el daño salió a la luz

Sin embargo, a partir de 2010 aproximadamente, el ritmo de mejora de la esperanza de vida se ralentizó notablemente en los países de la OCDE, y la disminución de la mortalidad cardiovascular se desaceleró bruscamente o se estancó en países como Estados Unidos y el Reino Unido. Los avances más fáciles de lograr, gracias a los progresos médicos y al control de los factores de riesgo, ya se habían materializado en gran medida a finales de la década de 2000.

Fue entonces cuando se hicieron evidentes las consecuencias a largo plazo de décadas de creciente desigualdad. En muchos países ricos —entre ellos Estados Unidos, el Reino Unido, Francia, los Países Bajos, Alemania, Canadá, Australia, el Estado español y Portugal— el ritmo de mejora de las tasas de mortalidad se ralentizó hasta un punto nunca visto en el período de posguerra. La prevalencia de la obesidad, la diabetes y otros factores de riesgo sociales y conductuales contrarrestó algunos de los avances anteriores, lo que respalda la opinión de que las tendencias posteriores reflejaban determinantes sociales y económicos más amplios.

La mortalidad aumentó en EE. UU. como consecuencia de las denominadas «muertes por desesperación», que, según se ha demostrado, están relacionadas con la desigualdad de ingresos. Aumentaron las muertes por sobredosis de drogas, las relacionadas con el alcohol, los suicidios y las enfermedades cardiovasculares, mientras que la esperanza de vida se redujo de hecho durante varios años consecutivos, mucho antes de la pandemia de la COVID-19. En el Reino Unido, el progreso se estancó en gran medida, especialmente en las zonas más pobres, poniendo fin a una de las mejoras ininterrumpidas más prolongadas de la salud de la población en la historia moderna.

Visto así, el momento tiene sentido y ayuda a conciliar los resultados de los estudios transversales y longitudinales. El aumento de la desigualdad a partir de finales de la década de 1970 no fue seguido de un impacto inmediato en la mortalidad, sino de un período prolongado durante el cual los rápidos avances médicos compensaron el empeoramiento de las condiciones sociales. Una vez que esa fuerza compensatoria se debilitó, el daño subyacente se hizo visible. El aumento sin precedentes de la desigualdad fue seguido, como cabía esperar, de una ralentización igualmente sin precedentes en la mejora de la mortalidad y de un aumento de las desigualdades en materia de salud.

La desigualdad como una niebla que se va infiltrando poco a poco en todos los rincones de la vida social

La desigualdad no se comporta como una toxina que provoca un repunte brusco de la mortalidad tras un periodo de incubación determinado. Se comporta más bien como una niebla que se va infiltrando poco a poco en todos los rincones de la vida social, alterando las trayectorias en lugar de desencadenar acontecimientos. Esperar ver efectos claros en cambios a corto plazo en los datos nacionales de mortalidad es malinterpretar la naturaleza del propio proceso.

La desigualdad ha dejado una huella tan profunda en la salud y el bienestar no porque mate de forma repentina, sino porque va remodelando lentamente la forma en que las personas viven, se relacionan, afrontan las dificultades y envejecen, hasta que el daño ya no puede ocultarse, ni siquiera con los logros más impresionantes de la medicina moderna.

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Richard Wilkinson es catedrático emérito de Epidemiología Social en la Facultad de Medicina de la Universidad de Nottingham, profesor honorario del University College London y profesor visitante honorario en la Universidad de York. Su investigación se ha centrado en los determinantes sociales de la salud, así como en los efectos de la desigualdad de ingresos sobre la salud y la sociedad. Entre sus obras destaca The Spirit Level: Why Equality is Better for Everyone (Desigualdad: Un análisis de la (in)felicidad colectiva), escrita junto con Kate Pickett, un libro galardonado con múltiples premios. Asimismo, sus conferencias TED han sido vistas por millones de personas. Es uno de los fundadores de The Equality Trust.

Kate Pickett, OBE, es catedrática de Epidemiología en el Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad de York. Es miembro de la RSA (Royal Society for the Encouragement of Arts, Manufactures and Commerce), de la Facultad de Salud Pública del Reino Unido y de la Academia Británica de Ciencias Sociales. Su investigación se centra en los determinantes sociales de la salud y las desigualdades en salud, con especial interés en el desarrollo infantil. Junto con Richard Wilkinson es coautora de los libros superventas The Spirit Level (2009) y The Inner Level (2018), y autora de The Good Society (2026). Kate Pickett es también cofundadora y patrona de The Equality Trust, además de miembro del patronato de la Wellbeing Economy Alliance.

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+ Info de Richard G. Wilkinson & Kate E. Pickett.

Why the world cannot afford the rich. Equality is essential for sustainability. The science is clear — people in more-equal societies are more trusting and more likely to protect the environment than are those in unequal, consumer-driven ones. 12/3/2024. https://www.nature.com/articles/d41586-024-00723-3

Editorial. Reducing inequality benefits everyone — so why isn’t it happening? Those urging world leaders to take action on inequality should study why earlier efforts did not translate to changes in policy. 16/8/2023 https://www.nature.com/articles/d41586-023-02551-3